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基于SQL数据库查询职工医保在定点零售药店超限额刷卡的计算机审计方法
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时间: 2016-08-26

  日前,笔者在对某地20142015年度城镇职工基本医疗保险基金进行专项审计时发现,部分定点零售药店未按照医疗保险管理处与各定点零售药店签订的服务协议执行,存在超限额刷卡和超范围刷卡的问题。

  某地根据劳动和社会保障部、国家药品监督管理局颁布的《基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》(劳社部发〔199916号)、《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议文本的通知》(劳社部函〔20003号)以及某地城镇职工基本医疗保险的有关政策规定,为保证零售药店更好地为参保人员提供基本医疗保险范围内的用药服务,制定服务协议,协议中规定:定点零售药店不得销售化妆品、食品、生活用品等;单日刷卡限额不得超过200元,如超过标准需医保处书面审批等。

  本文主要介绍了如何运用SQL数据库来查询分析各定点零售药店每次刷卡的金额以及超限的零售总额。以下是查询的审计步骤:

  第一步 运用SQL数据库查询生成【药店超限额刷卡表】。

  (一)审计思路和方法:通过医保处提供的各定点药店的机构编码发现,其编码都是以“96”开头或者编码为“9035”和“9038”的编码,然后从医保处提供的业务数据表【HK13】中进行筛选查询,设定查询条件为单次刷卡金额大于200元的情况。显示数据期别、人员编号、药店编号、个人账户支付金额等字段,进而查询生成【药店超限额刷卡表】。

  (二)查询语句编写:

  select aae043 数据期别,aac001 人员编号,AKB020 药店编号,AKE038 个人账户支付金额 into 药店超限额刷卡表 from PXYBC.HK13

  where (AKB020 like '96%' or AKB020 like '9035' or AKB020 like '9038') and AKE038>200

  select * from dbo. 药店超限额刷卡表

  查询结果如下:

  

  从以上查询结果可看出1415年超限额刷卡次数共1978次。

  第二步 通过SQL数据库生成的【药店超限额刷卡表】,按照药店编号来分组,汇总计算各定点零售药店超限额刷卡的次数和销售额。

  (一)审计思路和方法:利用第一步生成的【药店超限额刷卡表】来进行整理分析,通过SQL数据库系统的聚合函数COUNT(*)来统计各定点零售药店的超限额次数和通过聚合函数SUM(*)来计算各定点零售药店的销售金额,按照个人账户支付金额200500元,5001000元,以及大于1000元进行分段查询,最后按药店编号进行升序排列得出相应的查询结果。

  (二)查询语句编写:

  select 药店编号,COUNT(药店编号) 超限次数,SUM(个人账户支付金额)销售额 from dbo.药店超限额刷卡表

  where (个人账户支付金额>200 and 个人账户支付金额<=500) and 数据期别 like '2014%'

  group by 药店编号

  order by 药店编号

  查询结果1

  

  从查询结果可以看出2014年度共有26家定点药店存在超限额刷卡在200500元区间的情况,共计1284人次,销售额318690.87元。

  查询结果2

  

  从查询结果可以看出2014年度共有5家定点药店存在超限额刷卡在5001000元区间的情况,共计64人次,销售额45488.4元。

  查询结果3

  

  从查询结果可以看出2014年度共有7家定点药店存在超限额刷卡大于1000元的情况,共计26人次,销售额40342.5元。

  从以上的查询结果进行汇总统计,可以不难得出2014年度各定点零售药店的超限额刷卡,同时由于医保业务信息系统没有与定点药店实现数据接口,定点药店采用手工输入报送数据,所报送的药品名称、数量等信息与药店实际销售信息存在差异,存在超范围刷卡情况。

  同理,利用上述方法可以查询2015年度各定点零售药店刷卡金额以及超限的零售总额,这里就不再一一赘述。从上述的例子我们不难看出部分零售药店违规出售药品,套取医疗保险基金或为个人以药易物提供便利,扰乱了正常的医药市场。政府相关部门应继续加强定点零售药店的监管,做到更好地为参保人员提供优质的用药服务。(华啸(江苏省沛县审计局) )

  

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